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合肥市二院门诊医保报销政策要点

发布时间：2021-04-23来源:

一、门诊特殊病起付线与基金支付政策：

1.职工医保门诊特殊病起付线600元/年，一次性累计收取，可报销部分在职人员报90%，退休人员报95%。

2.城乡居民医保（含四县一市）门诊特殊病起付线700元/年，一次性累计收取，可报销部分报80%。

3.患有多个病种的，以月/年度限额最高的为基础，每增一个病种，按增加病种月/年度限额的60%增加支付限额，其中：同时患有高血压、冠心病、心功能不全、脑出血（脑梗死）两种及以上的，按增加病种月度限额的30%增加支付限额。

4.超过年度限额的费用由参保人员自付（职工医保肾透析、肾移植、精神障碍、肝移植术后患者除外），政策范围内费用可计入大病保险。

二、高血压和糖尿病"两病"基金支付政策：

城乡居民医保（含四县一市）高血压和糖尿病"两病"患者（仅两病患者）定点在我院的，起付线700元/年，一次性累计收取，可报销部分报60%。同时患有其他门诊慢性病的"两病"患者，起付线和报销比例等继续按门诊慢性病支付政策执行。

三、门诊特殊病小目录：

1.自2019年10月1日起，省、市职工医保和合肥市城乡居民医保（包括四县一市城乡居民医保）门诊特殊病用药，统一执行《安徽省基本医疗保险慢性病门诊用药目录（试行）》，其中乙类药品有个人自付比例。

2.参保人员发生的属于治疗该特殊病的医保范围内的医疗服务项目，纳入报销范围，与该病种无关的医疗服务项目不予报销。

四、城乡居民医保普通大额门诊报销：

一个年度内，参保居民在参保地二级及以上医疗机构（四县一市居民不能在我院享受该政策）（或经申请符合条件的基层医疗机构）普通门诊发生的政策范围内医药费用（不含健康体检、慢性病门诊费用），单次达到 200 元且年度累计超过 500 元的，超过部分医保基金按照 60%比例支付，年度基金累计最高支付 2000 元/人。

合肥市职工医保、城乡居民医保特殊病门诊支付限额及待遇期限

序号	病种编码	病种名称/系统名称	基金年支付限额（元）		享受期限
序号	病种编码	病种名称/系统名称	职工医保	居民医保	享受期限
1	70	高血压病（II）	2400	2000	长期
2	1	高血压病（III）	3600	3000	长期
3	2	冠心病	3600	3000	长期
4	3	心功能不全	3600	3000	长期
5	4	脑出血（脑梗死）	3600	3000	长期
6	5	原发性肺动脉高压	12000	9600	长期
7	6	慢性阻塞性肺疾病	3600	3000	长期
8	7	支气管哮喘	3600	3000	2 年
9	8	溃疡性结肠炎	9000	7500	长期
10	9	克罗恩病	9000	7500	长期
11	10	肝硬化	3600	3000	长期
12	11	慢性乙型肝炎	4000	3200	2 年
13	12	慢性丙型肝炎（1b 型）	5100	4200	3 个月
14	71	慢性丙型肝炎（非 1b 型）	10500	9000	3 个月
15	13	自身免疫性肝病	12000	9600	长期
16	14	糖尿病	3600	3000	长期
17	15	甲状腺功能亢进	2400	2000	2 年
18	51	甲状腺功能减退	2400	2000	长期
19	16	慢性肾脏病	3600	3000	长期
20	17	肾病综合征	3600	3000	2 年
21	27	癫痫	3600	3000	长期
22	28	帕金森病	4800	4000	长期
23	29	老年痴呆	4800	4000	长期
24	30	精神障碍	3600	3000	长期
25	19	类风漫性关节炎	3600	3000	长期
26	21	强直性脊柱炎	3600	3000	长期
27	24	重症肌无力	3600	3000	长期
28	22	白塞氏病	3600	3000	长期
29	23	系统性硬化病	3600	3000	长期
30	55	肌萎缩	4300	3600	1 年
31	56	弥漫性结缔组织病	4300	3600	长期
32	34	银屑病	3600	3000	2 年
33	54	白癜风	3600	3000	2 年
34	31	结核病（1）	4800	4000	2 年
35	72	耐药性肺结核（2）	12000	9600	2 年
36	32	艾滋病机会感染	4800	4000	长期
37	52	免疫性血小板减少性紫癜	3600	3000	长期
38	53	晚期血吸虫病	3600	3000	长期
39	42	小儿脑瘫	-	20000	2 年
40	44	再生障碍性贫血	24000	20000	2 年
41	45	白血病	48000	40000	2 年
42	43	血友病	20000	20000	长期
43	46	恶性肿瘤（门诊）	5000	4100	长期
44	47	恶性肿瘤（放化疗、灌注治疗）	24000	20000	2 年
45	48	恶性肿瘤（内分泌治疗）	20000	16600	3 年
46	49	恶性肿瘤（靶向治疗）	48000	40000	1 年
47	18	肾透析	70000	60000	长期
48	36	器官移植术后（肝移植）	术后第一年60000，第二年及以后30000	术后第一年50000，第二年及以后25000	长期
49	37	器官移植术后（造血干细胞移植）	术后第一年60000，第二年及以后30000	术后第一年50000，第二年及以后25000	长期
50	38	器官移植术后（实体器官移植）	60000	48000	长期
51	76	肾移植术后	60000	48000	长期
52	41	肝豆状核变性	20000	20000	2 年
53	20	系统性红斑狼疮	4800	4000	长期
54	73	心脏瓣膜置换术后	5000	4000	长期
55	35	血管支架植入术后	5000	4000	1 年
56	60	淋巴瘤（放化疗）	24000	20000	2 年
57	61	淋巴瘤（靶向治疗）	48000	40000	1 年
58	59	淋巴瘤（门诊）	5000	4100	长期
59	63	多发性骨髓瘤（放化疗）	24000	20000	2 年
60	64	多发性骨髓瘤（靶向治疗）	48000	40000	1 年
61	62	多发性骨髓瘤（门诊）	5000	4100	长期
62	66	骨髓增生异常综合征（放化疗）	24000	20000	2 年
63	74	骨髓增生异常综合征（靶向治疗）	48000	40000	1 年
64	65	骨髓增生异常综合征（门诊）	5000	4100	长期
65	68	骨髓增生性疾病（放化疗）	24000	20000	2 年
66	69	骨髓增生性疾病（靶向治疗）	48000	40000	1 年
67	67	骨髓增生性疾病（门诊）	5000	4100	长期
68	57	心脏冠脉搭桥术后	5000	4000	1 年
69	75	心脏冠脉支架术后	5000	4000	1 年
70	58	心脏起搏器植入术后	1200	1000	长期
71	25	运动神经元病	10000	8200	长期
72	26	多发性硬化	10000	8200	2 年
73	39	儿童先天遗传类疾病	-	20000	2 年
74	40	小胖威利症	-	20000	2 年
75	33	湿性年龄相关性黄斑病变（第一只眼）	第一年 18000，第二年 18000，第三年 4500	第一年 15200，第二年 15200，第三年 3800	3 年
76	50	湿性年龄相关性黄斑病变（第二只眼）	第一年 18000，第二年 18000，第三年 4500	第一年 15200，第二年 15200，第三年 3800	3 年

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